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Enfoque bottom-up y top-down: ¿partir de la base o de la tarea? Las pruebas (CO-OP, integración sensorial de Ayres) y una lógica que une ambas.
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El enfoque bottom-up (ascendente, orientado al proceso) trabaja las funciones supuestas bajo el gesto a la espera de que el gesto siga. El enfoque top-down (descendente, orientado a la tarea) entrena directamente la actividad buscada. En el niño con dificultades de coordinación, la tarea gana con claridad, y las recomendaciones internacionales de 2019 aconsejan entrenar toda función específica también dentro de la tarea.
Hola a ti, el profesional del movimiento,
Cambio de dirección, apoyo sobre la pierna izquierda: en el momento en que el atleta busca con la mirada el balón que llega, su rodilla se va hacia dentro. A la derecha, nada. Dos entrenadores miran el vídeo a cámara lenta.
El primero niega con la cabeza: «No tiene las bases». Ve un apoyo que flaquea y quiere devolver al atleta unas semanas al trabajo de fondo, sobre un pie, con los ojos cerrados. El otro se encoge de hombros: un cambio de dirección se aprende haciéndolo, y vuelve a poner al atleta enseguida en el gesto, con balón y defensor incluidos.
El que habla de bases razona como la pirámide de los aprendizajes de Williams y Shellenberger: lo que se resquebraja arriba quizá descansa en un nivel de abajo. El segundo tiene de su lado la mayoría de los ensayos de intervención realizados desde 1995 en niños con dificultades de coordinación, donde se progresa sobre todo en lo que se practica. Cada uno sostiene, pues, un trozo de verdad. Los terapeutas ocupacionales han puesto a prueba estos dos reflejos en el niño, y sus resultados no dejan ganar a ninguno de los dos entrenadores por sí solo.
Partir de la base es apostar a que un gesto fallido delata una función frágil por debajo, y que al reforzar esa función el gesto seguirá sin necesidad de entrenarlo. Se habla de enfoque ascendente, de bottom-up o de enfoque orientado al proceso. En 2001, Angela Mandich, Helene Polatajko y sus colegas lo vinculaban a teorías del desarrollo neuromaduracionales y jerárquicas: se ponían al día las funciones subyacentes con la esperanza de ver progresar después la motricidad.
Aquí se sitúa la integración sensorial de Ayres, que propone al niño, mediante el juego, experiencias vestibulares, táctiles y propioceptivas organizadas. La familia incluye también el entrenamiento de la sensibilidad kinestésica, y todo trabajo aislado de una función del cuerpo, el equilibrio por ejemplo.
Su lógica es la de la pirámide: cuando el cimiento sensorial de la pirámide se sostiene mal, todo lo que se construye encima cuesta más. Encaja con la imagen de una jerarquía del control motor donde lo de arriba funciona mejor cuando lo de abajo ha hecho su trabajo. Queda por saber si el equilibrio ganado con los ojos cerrados pasará por sí solo al cambio de dirección.
El enfoque descendente, o top-down, toma el problema por el otro extremo: se entrena la actividad que plantea dificultad, en sus condiciones reales, y las funciones se organizan a su alrededor. Mandich y sus colegas lo vinculaban a las ciencias del movimiento humano, para las que la habilidad emerge de la interacción entre el niño, la tarea y el entorno. Reconoces las restricciones del organismo, la tarea y el entorno que ya manipulas cuando reduces un terreno de juego.
CO-OP (Cognitive Orientation to daily Occupational Performance) fue puesta a punto en Canadá por el equipo de Helene Polatajko durante los años 1990. El niño elige sus objetivos, andar en bicicleta o escribir con más claridad, y luego aprende una estrategia en cuatro tiempos: objetivo, plan, acción, verificación (Goal-Plan-Do-Check). El profesional guía mediante preguntas, y la lista de fidelidad del método lo resume en una fórmula digna de colgarse en cualquier vestuario: «Ask don't tell», pregunta en lugar de decir. Uno de sus criterios exige incluso que no se observe, en sesión, ningún ejercicio de puesta al día de las funciones subyacentes.
La Neuromotor Task Training (NTT) viene de los Países Bajos. En 2007, Niemeijer, Smits-Engelsman y Schoemaker la evaluaron en niños de 7 años de media: veintiséis siguieron nueve sesiones semanales de treinta minutos. Otros trece, reclutados aparte y sin sorteo, no recibieron nada. Solo el grupo entrenado progresó en las pruebas motoras, y sobre todo en las tareas cercanas a las trabajadas. Se progresa en lo que se practica, apenas más allá: la fuerza del enfoque por la tarea ya contiene su límite.
En 2013, Bouwien Smits-Engelsman y sus colegas reunieron veintiséis estudios de intervención publicados entre 1995 y 2011 en niños con dificultades de coordinación. El enfoque orientado a la tarea obtenía un efecto fuerte (d ponderada de 0,89), la fisioterapia y la terapia ocupacional clásicas un efecto cercano (0,83), el enfoque orientado al proceso un efecto débil (0,12). Para situarse, una d de 0,8 se lee habitualmente como fuerte y de 0,2 como débil. El equipo desaconsejaba los enfoques orientados al proceso para mejorar la motricidad de estos niños.
La actualización de 2018, sobre treinta estudios aparecidos de 2012 a febrero de 2017, matiza el panorama. El efecto global es grande (d = 1,06) y muy disperso. Los beneficios aparecen para los enfoques orientados a la actividad, pero también para los enfoques centrados en una función del cuerpo cuando se combinan con actividades. Trabajar una función del cuerpo puede, por tanto, resultar rentable, siempre que se asocie a actividades.
Iona Novak e Ingrid Honan ampliaron el foco en 2019 a la terapia ocupacional pediátrica: 129 artículos, 135 indicaciones clasificadas por semáforo. Entre las intervenciones motoras, las siete indicaciones con pruebas negativas, débiles o fuertes correspondían todas a enfoques bottom-up, y las ocho clasificadas en verde, todas a enfoques top-down. CO-OP figuraba entre los semáforos verdes.
Un metaanálisis de 2026 modera el entusiasmo. Zengin Yazıcı y sus colegas, en Estambul, reúnen en él trece ensayos aleatorizados realizados en niños con discapacidad. Frente a una lista de espera, CO-OP parece mejorar los objetivos elegidos por el niño, con certeza baja; frente a otros enfoques activos, no muestra una superioridad clara, con certeza muy baja. Partir de la tarea ayuda, y la etiqueta del método pesa quizá menos de lo que se cree.
Del lado de la base, el expediente más discutido sigue siendo la integración sensorial de Ayres. En 2019, Sarah Schoen y sus colegas examinaron al detalle los estudios de 2006 a 2017 en el niño autista. De diecinueve estudios, tres fueron finalmente evaluados, entre ellos dos ensayos controlados aleatorizados que cumplían el 100 % y el 85 % de los criterios del Council for Exceptional Children. Su conclusión: de 4 a 12 años, este enfoque puede considerarse una práctica basada en la evidencia.
Bradley S. Stevenson cuestionó esa lectura el mismo año. Según la respuesta del equipo de Schoen, ponía en duda la solidez metodológica de uno de los dos ensayos, cuando este marco exige dos ensayos aleatorizados sólidos y al menos sesenta participantes en total. El equipo mantiene su conclusión.
En 2012, la American Academy of Pediatrics juzgaba la investigación sobre la integración sensorial, tomada en sentido amplio, «limitada y no concluyente». Aceptaba el enfoque como un posible componente de un plan más amplio, tras un periodo de prueba. Para la motricidad del niño con dificultades de coordinación, las recomendaciones internacionales de 2019, coordinadas por Rainer Blank, siguen considerando las pruebas no concluyentes.
Los dos expedientes tratan, pues, de niños y objetivos distintos. Para mejorar una habilidad motora precisa, la tarea gana con claridad; para otros objetivos, el debate sigue abierto entre investigadores serios. Antes de elegir bando, pregúntate para qué, y en quién.
Partir de la base (bottom-up) | Partir de la tarea (top-down) | |
|---|---|---|
Principio | Reforzar una función supuesta bajo el gesto | Entrenar la propia actividad, en sus condiciones reales |
Otros nombres | Ascendente, orientado al proceso, centrado en las funciones del cuerpo | Descendente, orientado a la tarea, orientado a la actividad |
Ejemplos | Integración sensorial de Ayres, entrenamiento kinestésico, equilibrio aislado | CO-OP, Neuromotor Task Training, práctica específica |
Pruebas para la motricidad (niño con dificultades de coordinación) | Débiles por sí solo (d = 0,12 en 2013), mejores combinado con actividades (2018) | Fuertes (d = 0,89 en 2013), recomendación de nivel A en 2019 |
Cuándo tiene sentido | Una función precisa parece limitar varios gestos, y puedes retestearla | El gesto buscado está identificado y puede practicarse a menudo |
Límite principal | La ganancia en la función no pasa necesariamente al gesto | La ganancia suele quedarse cerca de las tareas entrenadas |
Síntesis de LabO RNP a partir de las fuentes citadas; las dos últimas filas corresponden a nuestra lectura de campo.
Leída como una escalera, la pirámide obligaría a validar cada nivel antes de subir, y ningún estudio respalda esa marcha forzada. Conserva todo su valor para leer: cuando la cima se estanca, te ayuda a formular la hipótesis de un nivel frágil.
Para actuar, el texto de Blank y sus colegas da la fórmula más útil para el terreno. Al no saber aún cómo opera la transferencia, los autores recomiendan enfoques orientados a la actividad que se mantengan cerca de las actividades que se quieren mejorar. Cuando se apunta a una función del cuerpo, aconsejan entrenarla también dentro de esas actividades. La tarea sigue en el centro, y la base se trabaja de forma dirigida antes de devolverla enseguida al gesto.
Un desarrollo sensoriomotor todavía frágil, o una coordinación ojo-mano que se descuelga en el nivel perceptivo-motor, puede justificar un trabajo dirigido. En nuestra lectura, ese trabajo vuelve a la tarea en la misma sesión, y es en el gesto donde se juzga su valor.
Retoma al atleta del principio. Lo que sigue describe una lógica de lectura de LabO RNP, sin valor de protocolo validado; el contenido de la sesión sigue siendo cosa tuya, para construirlo a medida de ese atleta.
Todo parte del gesto real. Observas el cambio de dirección en sus condiciones de juego, balón incluido, y grabas. Anota lo que ocurre cuando la mirada va a buscar el balón: la trayectoria de la rodilla, el tiempo de apoyo, la estabilidad de la cabeza. Esa observación te sirve de test.
De ella nace una hipótesis, una sola cada vez. Si la rodilla se va solo cuando la cabeza gira, la pista de la mirada y del ajuste postural con la cabeza en movimiento pasa antes que la de la fuerza. El reflejo vestíbulo-ocular que mantiene la mirada estable entra en juego en cuanto la cabeza gira, y el artículo sobre el equilibrio dinámico explica por qué mantenerse inmóvil sobre un pie prepara mal para el terreno. El trabajo dirigido se centra en esa única función, pensado desde el principio para volver al gesto.
La base vuelve después al gesto: mismo cambio de dirección, mismas condiciones, misma cámara. Ese es tu retest, en la lógica del test, estimulación, retest que enseñamos en Reprogramación Neuro-Postural. Cuando después haces variar la tarea (de dónde viene el balón, quién cierra el ángulo), retomas el espíritu del enfoque por restricciones. También puedes plantear una pregunta en lugar de dar una consigna, como pide CO-OP: «¿Qué cambió cuando el balón llegaba más tarde?»
Es el retest el que decide. Si el gesto progresa, la hipótesis se sostiene y el trabajo dirigido conserva su lugar, siempre devuelto a la tarea; si no se mueve, el nivel frágil está en otra parte, o la tarea sola basta. Una ganancia observada el mismo día sigue siendo un rendimiento inmediato, distinto del aprendizaje. Solo un retest a distancia, y luego en un terreno desconocido, informa sobre la transferencia de una competencia.
En un niño, si una base parece fallar hasta el punto de pesar sobre la escuela o la vida cotidiana, orienta al médico que lo sigue, a un terapeuta ocupacional o a un psicomotricista.
Las cifras de este artículo proceden casi todas del niño, con dificultades de coordinación o autista, y su paso al atleta sigue siendo una transposición que nadie ha puesto a prueba tal cual. Las categorías también se solapan. En 2006, un estudio piloto sobre la NTT asociaba los mejores progresos a los fisioterapeutas que daban indicaciones, planteaban preguntas y explicaban el porqué del gesto. Con diecinueve niños, es un indicio y nada más, pero sugiere que la manera de enseñar pesa quizá tanto como la etiqueta del enfoque.
Un promedio como 0,12 agrega estudios y métodos diferentes, y puede ocultar un método útil para un perfil concreto. Nuestra lógica se pone a prueba: en un atleta cuyo gesto se degrada sobre todo con la cabeza en movimiento, asociar trabajo dirigido y tarea debería mejorar el retest a distancia más que la tarea sola. Si ambos se equivalen, el trabajo dirigido sobraba para él.
Para situar este debate en el conjunto de los cinco niveles, vuelve a la pirámide de los aprendizajes y sus límites.
Trabaja la base tanto como haga falta, y devuélvela enseguida a la tarea: es en el gesto donde será juzgada.
👉 Quiero entender el porqué, no solo el qué.
El enfoque bottom-up, llamado ascendente u orientado al proceso, refuerza las funciones supuestas bajo un gesto, como el equilibrio, a la espera de que el gesto mejore. El enfoque top-down, llamado descendente u orientado a la tarea, entrena directamente la actividad buscada. En el niño con dificultades de coordinación, los metaanálisis dan una clara ventaja a este último para la motricidad.
CO-OP (Cognitive Orientation to daily Occupational Performance) es un enfoque orientado a la tarea, cognitivo y centrado en el niño, desarrollado en Canadá por el equipo de Helene Polatajko. El niño elige sus objetivos, aprende la estrategia objetivo, plan, acción, verificación, y encuentra sus soluciones gracias a las preguntas del profesional. Novak y Honan (2019) lo clasifican en verde.
Un enfoque neerlandés orientado a la tarea. En el ensayo controlado, no aleatorizado, de Niemeijer, Smits-Engelsman y Schoemaker (2007), nueve sesiones semanales de treinta minutos mejoraron la motricidad de niños con dificultades de coordinación, sobre todo en las tareas cercanas a las entrenadas. Las recomendaciones internacionales de 2019 la citan entre los enfoques recomendados.
Todo depende del público. Para el niño autista de 4 a 12 años, la revisión de Schoen et al. (2019) la considera una práctica basada en la evidencia, conclusión cuestionada por Stevenson el mismo año. Para mejorar la motricidad del niño con dificultades de coordinación, las recomendaciones internacionales de 2019 juzgan las pruebas no concluyentes.
Ningún estudio muestra que haya que consolidar cada nivel antes de subir. La pirámide de Taylor y Trott, retomada por Williams y Shellenberger, ayuda a detectar un nivel frágil. Las pruebas invitan a mantener la tarea en el centro y a entrenar la base de forma dirigida, y enseguida dentro de la tarea.
Mantén el gesto real como test, extrae de tu observación una sola hipótesis sobre la función que parece fallar, trabájala de forma dirigida y devuélvela después al gesto en las mismas condiciones para retestearla. Solo un retest a distancia dice si ese trabajo dirigido merece su lugar. Es una lógica de LabO RNP, sin validación formal, y cada sesión se construye para el atleta.
El profesional del movimiento observa y trabaja el movimiento; la evaluación corresponde al médico que sigue al niño, al terapeuta ocupacional o al psicomotricista, a quienes orienta. LabO RNP no es médica ni paramédica, y se suma como complemento de un recorrido de atención, nunca en su lugar.
Mandich A.D., Polatajko H.J., Macnab J.J., Miller L.T. (2001). Treatment of children with developmental coordination disorder: what is the evidence? Physical and Occupational Therapy in Pediatrics, 20(2-3), 51-68.
Polatajko H.J., Mandich A.D., Miller L.T., Macnab J.J. (2001). Cognitive orientation to daily occupational performance (CO-OP): part II, the evidence. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics, 20(2-3), 83-106.
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Niemeijer A.S., Schoemaker M.M., Smits-Engelsman B.C.M. (2006). Are teaching principles associated with improved motor performance in children with developmental coordination disorder? A pilot study. Physical Therapy, 86(9), 1221-1230.
Niemeijer A.S., Smits-Engelsman B.C.M., Schoemaker M.M. (2007). Neuromotor task training for children with developmental coordination disorder: a controlled trial. Developmental Medicine and Child Neurology, 49(6), 406-411.
Smits-Engelsman B.C.M. et al. (2013). Efficacy of interventions to improve motor performance in children with developmental coordination disorder: a combined systematic review and meta-analysis. Developmental Medicine and Child Neurology, 55(3), 229-237.
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Schoen S.A. et al. (2019). Ayres Sensory Integration meets criteria for an evidence-based practice: a response to Stevenson [2019]. Autism Research, 12(8), 1154-1155.
Zimmer M., Desch L., Section on Complementary and Integrative Medicine, Council on Children with Disabilities, American Academy of Pediatrics (2012). Sensory integration therapies for children with developmental and behavioral disorders. Pediatrics, 129(6), 1186-1189.
Por el equipo de LabO RNP
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